Spurnarblað

Hesir spurningar finnast á spurnablaði, tú fyllir út og undirskrivar í sambandi við fyrstu vitjanina í blóðbankanum:

Hevur tú nakrantíð:
  1. Verið álvarsliga sjúk/ur ella fingið skurðviðgerð?
  2. Havt álvarsamar smittandi sjúkur? 
  3. Havt ovurviðkvæmi (astma, hoyfepur, heilivágsviðkvæmi)? 
  4. Havt ov høgt ella ov lágt blóðtrýst? 
  5. Havt blóðtrot? 
  6. Svímilsisherðindi? 
  7. Havt trupulleika við hjarta ella blóðrensli? 
  8. Havt nýrasjúku? 
  9. Havt krampar (epilepsi) sum vaksin? 
  10. Havt sukursjúku? 
  11. Havt krabbmein? 
  12. Havt aðrar óvanligar sjúkur? 
  13. Verið í viðgerð við vakstrarhormonum? 
  14. Havt kynsligt samband við annan mann (bert svarast av monnum)? 
  15. Verið prostituerað/ur?

Hevur tú tað seinasta árið:

  1. havt fepur í longri tíð?
  2. Lætnað/ur uttan orsøk?
  3. Havt kynsligt samband við: biseksuellan mann?
  4. Prostitueraðan í Føroyum ella uttanlands?
  5. Persón úr Afrika, India, Landsynningsasia ella Suðuramerika?
  6. Persón, ið er HIV-positivur?
  7. Stikknarkoman?
  8. Persón, ið hevur fingið viðgerð fyri bløðarasjúku?
  9. Verið við barn(bert svarast av kvinnum)? Um ja, nær aborteraði ella átti tú?
  10. Verið á øki, har tað møguliga er malaria?
  11. Fingið blóðflutning?
  12. Fingið hol ella prýðislutir, fingið akupunktur, vorðin litprikað/ur, fingið gjørt skarifinatión? (skarifinatión: brennimerking/skav á húðina)

Hevur tú tveir teir seinastu mánaðirnar:

  1. Tikið heilivág? (um ja, hvat slag?)
  2. Vorðin koppsett/ur?

Aðrar upplýsingar:

  1. Hevur tú áður verið blóðgevi?
  2. Vigar tú minni enn 50 kg.?
  3. Ert tú vitandi um, at onkur av skyldfólkum tínum hevur Creutzfelt-Jacobs sjúkuna?
  4. Hevur tú nakrantíð sniffað kokain, fixað ella brúkt sproytu/nál frá øðrum?
  5. Hevur tú fingið transplanterað hornhinnu ella heilahinnu?
  6. Ert tú fødd/ur ella ert tú uppvaksin á øki, har tað møguliga er malaria?
  7. Býrt tú saman við nøkrum, ið hevur smittandi gulsótt?
  8. Hevur tú havt smittandi gulsótt, smittandi livrarbruna, malaria ella syfilis?
  9. Følir tú teg heilt fríska/n?
  10. Hevur tú lisið og skilt tann nýggjasta faldaran um AIDS?
  11. Hevur tú verið í vanda fyri at verða smittað/ur av HIV?
  12. Um neyðugt, er tað í lagi, at læknin, sum hoyrir til blóðbankan, kann tilluta sær upplýsingar frá tínum egna lækna/serlækna ella sjúkrahúsi, sum kunnu hava týdning fyri blóðgávu tína og nýtsluna av blóðinum?
  13. Vilt tú tosa við bioanalytikara ella lækna í einrúmi?